¿Por qué puede aparecer dolor de hombro cuando no existe un traumatismo claro?
A veces el dolor aparece de forma progresiva.
No hay una caída.
No hay un golpe.
No existe un movimiento concreto que podamos señalar como el origen de la lesión.
Simplemente, un día empieza a molestar.
Al principio el dolor es leve y permite continuar con la actividad habitual. Pero pasan las semanas, los tratamientos no terminan de solucionar el problema y la preocupación empieza a aumentar.
Este es el caso real de un paciente de 40 años, deportista y sin antecedentes relevantes, que acudió a nuestra consulta por un dolor de hombro de varios meses de evolución.
Lo interesante de este caso no fue únicamente encontrar qué estructura estaba lesionada.
Fue entender por qué se había lesionado.
Un dolor de hombro que no terminaba de desaparecer
El paciente llevaba varios meses con molestias en el hombro.
No era un dolor intenso ni incapacitante, por lo que inicialmente no existía una urgencia para tratarlo. Sin embargo, la persistencia del problema y la escasa respuesta a tratamientos anteriores empezaban a generar preocupación.
Cuando un dolor se mantiene durante meses, nuestra valoración no debería limitarse a localizar dónde duele.
Hay que intentar responder a otra pregunta:
¿Qué está haciendo que ese tejido siga soportando una carga que no consigue gestionar?
Por eso comenzamos con una valoración global.
La valoración: el dolor no siempre está exactamente donde está el problema
Durante la exploración encontramos varios datos relevantes.
Dolor muscular alrededor del hombro
La palpación provocaba dolor en diferentes músculos relacionados con el movimiento y la estabilidad del hombro:
- Infraespinoso.
- Redondo mayor.
- Redondo menor.
- Pectoral menor.
Sin embargo, las estructuras tendinosas y ligamentosas no presentaban una sensibilidad significativa a la palpación.
La movilidad del hombro estaba prácticamente conservada y no aparecía dolor durante la mayoría de los movimientos.
La excepción era especialmente interesante:
la rotación interna forzada reproducía el dolor habitual del paciente.
Además, el estudio neurofuncional del nervio supraescapular aportó información adicional que nos ayudó a completar la valoración.
Pero todavía necesitábamos saber qué estaba ocurriendo realmente en el tendón.
La ecografía mostró la lesión del manguito rotador
Realizamos una valoración mediante ecografía musculoesquelética.
La exploración permitió observar una alteración longitudinal en uno de los tendones del manguito rotador compatible con la sintomatología del paciente.
También se apreciaban cambios en la estructura y densidad del tendón compatibles con un proceso de sobrecarga mantenida.
Aquí apareció una cuestión fundamental:
Habíamos encontrado la lesión, pero todavía no habíamos encontrado toda la historia.
Porque una lesión tendinosa no siempre aparece como consecuencia de un único gesto.
En muchas ocasiones es el resultado de una acumulación de cargas que el tejido no ha conseguido gestionar adecuadamente durante un periodo prolongado.
El tratamiento: no tratar únicamente el tendón
Con toda la información obtenida durante la valoración, planteamos un tratamiento que combinara diferentes herramientas.
El objetivo no era simplemente reducir el dolor.
Queríamos actuar sobre la lesión, modificar las condiciones que podían estar favoreciendo la sobrecarga y posteriormente ayudar al tejido a recuperar progresivamente su capacidad para soportar carga.
Fisioterapia invasiva: actuar sobre la lesión
Como primera intervención utilizamos electrólisis percutánea intratisular (EPI), realizada con control ecográfico.
La técnica permite dirigir la intervención de manera precisa sobre el tejido lesionado.
En este caso colocamos las agujas siguiendo la dirección de la alteración observada en el tendón y aplicamos una corriente galvánica con el objetivo de provocar una respuesta local controlada.
La intención no era simplemente «eliminar» una alteración estructural observada en la ecografía.
El objetivo era intervenir sobre la lesión sintomática y favorecer las condiciones necesarias para su recuperación.
Es una técnica que puede resultar molesta y que debe realizarse siempre después de una valoración adecuada y con consentimiento informado.
Pero la fisioterapia invasiva era solamente una parte del tratamiento.
¿Y qué hacemos con toda la tensión que rodea al tendón?
Aquí apareció uno de los elementos más interesantes del caso.
Después de una intervención invasiva es importante volver a valorar al paciente en su conjunto.
La fisioterapia invasiva actúa directamente sobre un tejido que ya estaba sometido a estrés. Por eso consideramos importante observar también cómo responde el resto del sistema.
En nuestra valoración volvimos a encontrar una tensión importante en el pectoral menor.
Y aquí es donde incorporamos nuestro abordaje manual.
Liberación somatoemocional: cuando el cuerpo también forma parte de la historia
Durante el trabajo manual sobre la tensión encontrada en el pectoral menor, el paciente comenzó a relacionar determinadas sensaciones con recuerdos y emociones vinculados a una experiencia personal desagradable.
No interpretamos esto como una prueba de que aquella experiencia hubiera causado directamente la lesión tendinosa.
Pero sí nos permitió observar algo clínicamente relevante:
la tensión muscular estaba relacionada con una experiencia que el paciente todavía estaba procesando.
A medida que trabajábamos de manera respetuosa y sin forzar la respuesta del paciente, la tensión muscular fue disminuyendo.
Este tipo de abordaje forma parte de nuestra manera de entender al paciente de una forma global, teniendo en cuenta que el estado físico, la percepción del dolor, el estrés y las experiencias personales pueden interactuar.
El tendón necesita algo más que tratamiento: necesita movimiento
Una vez intervenida la lesión y modificadas algunas de las tensiones que podían estar condicionando el movimiento, quedaba una parte fundamental del tratamiento:
el ejercicio terapéutico.
Un tendón no necesita únicamente que dejemos de hacer aquello que le molesta.
Necesita recuperar progresivamente su capacidad para soportar carga.
Por eso planteamos inicialmente dos objetivos.
1. Reequilibrar el movimiento
El primer objetivo fue mejorar el equilibrio muscular que participa en el movimiento del hombro.
La finalidad era conseguir que los diferentes grupos musculares pudieran participar en el movimiento de una manera más coordinada, reduciendo cargas innecesarias sobre las estructuras lesionadas.
2. Recuperar progresivamente la fuerza
Posteriormente introdujimos ejercicios de tonificación suave y progresiva.
No buscamos simplemente «fortalecer el músculo».
Buscamos que el hombro vuelva a tolerar carga de forma progresiva y que el paciente pueda recuperar sus gestos habituales sin volver a reproducir el mismo patrón de sobrecarga.
3. Readaptar progresivamente a la actividad
En una segunda fase, y dependiendo de la evolución, el ejercicio debe avanzar hacia actividades cada vez más parecidas a las demandas reales del paciente.
Porque el objetivo final de cualquier tratamiento no debería ser que el paciente pueda estar tranquilo en la camilla.
El objetivo es que pueda volver a utilizar su cuerpo con confianza.
Pero ¿por qué se lesionó el tendón?
Esta es probablemente la parte más interesante del caso.
El paciente tenía una lesión real en el tendón.
Pero nuestra hipótesis clínica era que la lesión no explicaba por sí sola todo el problema.
Encontramos una tensión importante en el pectoral menor que podía estar condicionando la posición y el movimiento del hombro.
Si un músculo permanece excesivamente tenso durante mucho tiempo, puede modificar la mecánica de la articulación y alterar la distribución de las cargas.
En un paciente físicamente activo, repetir determinados gestos miles de veces puede hacer que una pequeña alteración mecánica termine convirtiéndose en una sobrecarga importante.
Y cuando hablamos de tendones, la relación entre carga y capacidad del tejido para tolerarla es fundamental.
Tratar el tendón sin mirar alrededor puede no ser suficiente
Aquí está una de las principales enseñanzas que nos dejó este caso.
Podríamos habernos centrado exclusivamente en la lesión tendinosa.
Pero si el hombro continúa moviéndose bajo las mismas condiciones que favorecieron la sobrecarga, existe el riesgo de que el problema no se resuelva completamente o vuelva a aparecer.
Por eso nuestra forma de trabajar busca responder a tres preguntas:
¿Qué tejido está lesionado?
¿Por qué se está sobrecargando?
¿Qué necesita el paciente para volver a tolerar esa carga?
En este caso, las respuestas nos llevaron a combinar fisioterapia invasiva, trabajo manual y ejercicio terapéutico.
El dolor estaba en el hombro, pero el problema era más complejo
Este caso nos recuerda algo que vemos con frecuencia en fisioterapia:
el lugar donde aparece el dolor no siempre explica por sí solo por qué se ha producido la lesión.
Una lesión tendinosa puede ser completamente real y, al mismo tiempo, existir una alteración mecánica, muscular o de carga que haya contribuido a producirla.
Por eso una buena valoración es mucho más que localizar el punto que duele.
Es intentar entender cómo se ha llegado hasta allí.
Y esa es precisamente la filosofía con la que trabajamos en Fisioterapia i Osteopatía FiO, en Sabadell.
No buscamos únicamente apagar el síntoma.
Buscamos comprender el problema, intervenir sobre los factores que podemos modificar y acompañar al paciente durante el proceso de recuperación.
¿Tienes un dolor de hombro que no termina de mejorar?
Si llevas tiempo con dolor de hombro y los tratamientos realizados hasta ahora no han conseguido solucionar el problema, puede ser interesante realizar una valoración más completa.
En función de cada caso, podemos combinar diferentes herramientas de fisioterapia, fisioterapia invasiva, osteopatía y ejercicio terapéutico.
Porque a veces la pregunta no debería ser solamente:
«¿Dónde me duele?»
Sino también:
«¿Por qué mi cuerpo está cargando tanto esa zona?»
Artículos relacionados
Aquí pondría enlaces internos a contenidos que ya tenemos publicados:
- Fisioterapia invasiva: cuándo funciona y por qué no siempre es suficiente
- Ejercicio terapéutico: el movimiento como parte del tratamiento
- Nuestra forma de entender la fisioterapia y la osteopatía
¿Qué dice la evidencia científica?
Y podríamos explicar brevemente:
Electrólisis percutánea: existe evidencia creciente de que puede reducir el dolor en determinadas tendinopatías, aunque todavía existen diferencias en protocolos y la calidad de la evidencia es variable.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38897578/
Terapia CraneoSacral: algunos ensayos y una revisión sistemática han encontrado efectos favorables sobre dolor y discapacidad en determinadas condiciones de dolor crónico, aunque los autores reclaman más investigación de calidad. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31892357/
Liberación Somato Emocional: La liberación somato emocional se podría considerar una evolución de la terapia craneal. En nuestro centro la usamos a diario a veces como complemento o a veces como terapia en si misma consiguiendo resultados espectaculares, aún así actualmente no tenemos evidencia suficiente para afirmar que la técnica, de manera específica, sea eficaz para tratar el dolor crónico.
