Una hernia discal puede aparecer en una prueba de imagen. Pero ¿explica por sí sola tu dolor?
Cuando una persona recibe un diagnóstico como “hernia discal L5-S1”, es habitual que toda su atención se centre a partir de ese momento en el disco.
La resonancia muestra una alteración.
El informe le pone un nombre.
Y ese nombre empieza a convertirse, poco a poco, en la explicación de todo lo que sucede:
“Tengo una hernia y por eso me duele.”
Pero en realidad, entre una imagen y una persona existe algo mucho más complejo.
Una imagen puede mostrarnos una alteración anatómica. Lo que necesitamos conocer para poder ayudar es cómo está funcionando ese cuerpo, qué estructuras están implicadas, qué movimientos reproducen los síntomas, qué capacidades están limitadas y qué factores pueden estar manteniendo el problema.
Y esto es especialmente importante cuando el tratamiento dirigido únicamente a la zona dolorosa no está consiguiendo el resultado esperado.
El siguiente caso nos permite explicarlo.
Un paciente con una hernia discal y dolor hacia la pierna
Se trata de un hombre de 40 años que acudió a consulta con un diagnóstico previo de hernia discal L5-S1 derecha.
Presentaba dolor lumbar acompañado de irradiación hacia la pierna derecha, recorriendo el muslo y el gemelo hasta llegar al pie.
El diagnóstico estaba claro.
Pero para nosotros aquello era solamente el punto de partida.
La pregunta no era únicamente:
¿Qué lesión tiene?
Necesitábamos saber:
¿Qué está fallando en su sistema de movimiento y qué podemos modificar?
El diagnóstico nos orienta, pero la valoración nos permite actuar
En fisioterapia, una prueba de imagen puede aportar información muy valiosa.
Pero una imagen no nos dice por sí sola cómo se comporta una persona cuando se mueve, qué movimientos reproducen sus síntomas, qué estructuras pueden estar contribuyendo al problema o qué cambios aparecen cuando modificamos determinadas variables.
De hecho, las alteraciones estructurales en la columna son relativamente frecuentes incluso en personas sin dolor, y por eso no siempre existe una relación directa entre lo que aparece en una imagen y la intensidad de los síntomas.
Esto no significa que una hernia discal no sea importante.
Significa que no debemos confundir la alteración anatómica con toda la experiencia clínica de la persona.
Las recomendaciones actuales para el dolor lumbar también ponen el énfasis en una evaluación clínica completa y personalizada, teniendo en cuenta los factores físicos, psicológicos y sociales que pueden influir en el problema.
Enlace de la OMS sobre la valoración del dolor lumbar:https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/low-back-pain?utm_source=chatgpt.com
¿Qué encontramos cuando dejamos de mirar solamente la hernia?
Al observar al paciente de pie y desde atrás encontramos una alteración de la posición de la pelvis, con una inclinación hacia la derecha.
Todos los movimientos lumbares resultaban dolorosos, lo que dificultaba la valoración.
Pero había uno especialmente significativo:
La flexión lumbar
Al realizarla aparecía tensión en la zona lumbar y se reproducía el dolor irradiado hacia la pierna.
Aquello ya nos aportaba una información que una imagen no puede proporcionar:
qué movimiento desencadena los síntomas y cómo responde el cuerpo ante él.
Después ampliamos la valoración
Con el paciente tumbado boca arriba realizamos diferentes pruebas neurofuncionales.
Encontramos varias respuestas positivas relacionadas con:
- cuadrado lumbar
- psoas
- femoral
- nervio glúteo superior
- nervio glúteo inferior
Además, al elevar pasivamente la pierna reaparecía el dolor irradiado.
Durante la valoración también encontramos una restricción que interpretamos como una alteración de la movilidad de las estructuras durales a nivel sacro.
Al colocar posteriormente al paciente boca abajo apareció otro dato interesante.
La musculatura glútea presentaba numerosos puntos dolorosos a la palpación.
Pero había una diferencia importante:
ese dolor era local y no reproducía la sintomatología irradiada que había llevado al paciente a consulta.
Esta diferencia es fundamental.
No todo lo que duele durante una exploración tiene por qué ser responsable de todos los síntomas.
Cuando hay demasiadas respuestas positivas, hay que tomar perspectiva
Aquí apareció uno de los aspectos más interesantes del caso.
Cuando encontramos una respuesta neurofuncional positiva, una de las herramientas que podemos utilizar es la neuromodulación.
Pero en este paciente había demasiadas respuestas positivas.
Intentar tratar cada una de ellas de manera independiente podía llevarnos a perder de vista el conjunto.
Por eso decidimos cambiar la estrategia.
En lugar de intentar actuar sobre todo lo que encontrábamos, decidimos comenzar por las estructuras que considerábamos más centrales y observar qué cambios aparecían en el resto del sistema.
Este principio es importante:
Una buena valoración no consiste en encontrar muchas cosas. Consiste en saber cuáles de ellas son relevantes.
Tratamos primero lo que consideramos prioritario
1. Empezamos por la región L5-S1
Aunque el paciente tenía diagnosticada una hernia discal derecha, durante nuestra valoración encontramos un patrón de movilidad que interpretamos como un desplazamiento discal hacia la izquierda.
Puede parecer contradictorio.
Pero una cosa es la descripción anatómica realizada en una prueba de imagen y otra la información funcional que obtenemos durante una exploración clínica.
Nuestro objetivo en ese momento no era “tratar la hernia de la resonancia”, sino modificar la disfunción mecánica que habíamos identificado durante la valoración.
Aplicamos una técnica manual de osteopatía dirigida a la región L5-S1.
2. Después abordamos la movilidad dural
En un segundo momento trabajamos sobre la restricción que habíamos encontrado en relación con las estructuras durales mediante una técnica de terapia craneal.
La intención era favorecer la movilidad de estas estructuras y disminuir la tensión percibida en el sistema.
Y aquí apareció algo especialmente interesante.
Después de estas dos intervenciones, sin haber tratado todavía todos los hallazgos positivos de manera individual, observamos cambios en varias de las pruebas.
La movilidad lumbar había mejorado.
La elevación pasiva de la pierna también.
Y la mayoría de las respuestas neurofuncionales habían disminuido.
Solo permanecía claramente positiva la relacionada con el nervio femoral.
Entonces sí tenía sentido actuar sobre el nervio
Llegados a este punto, utilizamos la neuromodulación dirigida al nervio femoral.
¿Por qué no hacerlo desde el principio?
Porque ahora teníamos más información.
Habíamos modificado algunas variables centrales y podíamos observar qué problema permanecía.
Esto es algo que para nosotros tiene mucho valor:
no queremos acumular técnicas; queremos utilizar la información que nos proporciona cada intervención para decidir cuál debe ser el siguiente paso.
Y al final, tratamos también la musculatura
La musculatura glútea había reducido su tono durante el tratamiento, pero todavía presentaba sensibilidad a la palpación.
Por eso finalizamos la sesión con un trabajo manual de descarga sobre esta musculatura.
No porque consideráramos que fuera la causa principal del dolor irradiado, sino porque formaba parte del estado general que habíamos encontrado durante la valoración.
¿Qué ocurrió después?
El resultado de la primera sesión fue positivo.
Mejoró la movilidad lumbar.
Disminuyó la respuesta dolorosa durante la elevación de la pierna.
La mayoría de las pruebas neurofuncionales dejaron de ser positivas.
Y, sobre todo, los síntomas generales del paciente disminuyeron de manera importante.
En la segunda sesión, el cuadro se había reducido a un dolor lumbar más difuso y menos intenso.
Había desaparecido el dolor lumbar durante la flexión y también habían desaparecido los síntomas irradiados hacia la pierna.
La evolución fue rápida.
Pero hay algo que consideramos todavía más importante que la rapidez de la mejoría.
El objetivo de una primera sesión no es conseguir un 100 %
Cuando una persona llega a consulta con dolor, es comprensible que quiera salir completamente recuperada.
Pero ese no debería ser necesariamente el objetivo de una primera sesión.
Nuestro primer objetivo es tomar perspectiva.
Necesitamos conocer cómo se comporta el problema, qué factores pueden estar participando, qué podemos modificar y cómo responde el cuerpo cuando intervenimos sobre ellos.
A partir de ahí podemos construir una hoja de ruta.
En este caso tuvimos la suerte de que la respuesta fue muy positiva y la evolución fue rápida.
Pero no siempre ocurre así.
Y eso también forma parte de una buena práctica clínica.
Una hernia discal no es una sentencia
Quizá este sea el mensaje más importante de este caso.
Tener una hernia discal es tener una determinada alteración anatómica.
Pero tener una alteración anatómica no determina por sí sola cómo va a funcionar tu cuerpo ni cuánto puedes mejorar.
No todas las personas con una hernia tienen los mismos síntomas.
No todas responden igual al mismo tratamiento.
Y no todas necesitan exactamente lo mismo.
Por eso, cuando una persona lleva tiempo tratando únicamente la zona que aparece señalada en una prueba y no obtiene la evolución esperada, quizá merezca la pena hacerse otra pregunta:
¿Y si estamos tratando correctamente una parte del problema, pero no todo lo que está influyendo en él?
Del diagnóstico a la información
Para nosotros, el diagnóstico no debería ser el final de la valoración.
Debería ser el principio.
El diagnóstico nos ayuda a clasificar y comprender una determinada alteración.
Pero para intervenir necesitamos más información.
Necesitamos saber:
- cómo se mueve la persona;
- qué movimientos reproducen sus síntomas;
- qué estructuras pueden estar participando;
- qué capacidades están limitadas;
- qué respuestas cambian cuando intervenimos;
- y, sobre todo, qué margen de mejora aparece durante el proceso.
Porque nuestro objetivo no es conseguir que una resonancia “se vea mejor”.
Nuestro objetivo es conseguir que la persona funcione mejor.
Cuando el tratamiento local no es suficiente
Esta manera de trabajar cobra especial importancia cuando un tratamiento dirigido exclusivamente a la zona dolorosa no ha conseguido solucionar el problema.
No significa que ese tratamiento haya sido incorrecto.
Puede significar simplemente que el problema es más amplio que la estructura inicialmente identificada.
Una zona puede doler porque está lesionada.
Pero también puede estar sometida a una determinada carga, movimiento o tensión que dificulta su recuperación.
Por eso, cuando una estrategia no está funcionando como esperábamos, no siempre necesitamos hacer exactamente lo mismo con mayor intensidad.
A veces necesitamos ampliar la mirada.
No tratamos una resonancia. Tratamos a una persona.
Quizá por eso, cuando alguien llega a nuestra consulta con un diagnóstico, no queremos quedarnos únicamente con el nombre de ese diagnóstico.
Queremos conocer a la persona que hay detrás.
Porque dos personas pueden compartir el mismo diagnóstico y necesitar tratamientos completamente diferentes.
Y porque incluso cuando existe un daño anatómico real, puede existir un margen de mejora alrededor de ese daño.
Ese margen no siempre se puede conocer antes de empezar.
Se descubre.
Se explora.
Se trabaja.
Y se va ampliando o delimitando a medida que vemos cómo responde el cuerpo.
La pregunta quizá no sea “¿qué tengo?”
A veces la pregunta más útil no es:
“¿Qué lesión tengo?”
sino:
“¿Qué información necesitamos para saber qué puedo mejorar?”
Ese cambio de perspectiva puede abrir nuevas posibilidades cuando el tratamiento local no ha dado el resultado esperado.
Y precisamente ahí es donde creemos que empieza una fisioterapia y una osteopatía verdaderamente individualizadas.
Una nota importante sobre este caso
Este artículo describe la evolución de un paciente concreto y refleja nuestro razonamiento clínico en ese caso. No significa que una hernia discal pueda resolverse mediante una combinación concreta de técnicas ni que este resultado sea extrapolable a todas las personas con hernia discal.
El dolor lumbar y la ciática requieren una valoración individualizada y, cuando existen signos de alarma o sospecha de patología relevante, una valoración médica adecuada. Las guías actuales recomiendan un abordaje personalizado y no basar el manejo únicamente en una intervención aislada.
